| Les champs de saisie suivis d'une * doivent être obligatoirement complétés. |
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| Quel est votre nom officiel * :
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| Quel est votre pays * : |
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Quelle est l'adresse
de votre site internet : |
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| Désirez-vous une facture :
| non : |
oui : |
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| Personne responsable : les coordonnées de cette personne sont obligatoires mais ne seront affichées sur webieval qu'avec son accord. |
| Mademoiselle : |
Madame : |
Monsieur : |
Fonction : |
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| Prénom* : |
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Nom* : |
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| Adresse* : |
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| Code postal* : |
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Localité* : |
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| Téléphone ou portable* : |
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Portable : |
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| E-mail* : |
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Fax : |
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| Que désirez-vous : |
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| Personne de contact : ne remplir les coordonnées ci-dessous que si la personne de contact est diffèrente de la personne responsable. |
Toutes les coordonnées enregistrées ci-dessous seront affichées sur Webieval,
mais il n'y a que les prénom, nom et e-mail qui sont obligatoires. |
| Mademoiselle : |
Madame : |
Monsieur : |
Fonction : |
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| Prénom : |
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Nom : |
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| Adresse : |
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| Code postal : |
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Localité : |
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| Téléphone ou portable : |
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Portable : |
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| E-mail : |
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Fax : |
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| Dorénavant, une participation au frais de 12 € TVAC est demandée par catégorie. |
| Attention, si vous vous répertoriez, par exemple, dans 3 catégories et que vous n'en payez que 2, seules les 2 premières seront répertoriées. Ceci sans que vous ne puissiez demander un remboursement ou une modification gratuite. |
| Dans quelle(s) catégorie(s) désirez-vous être répertorié : |
Description de votre spécialité, de vo(s) produit(s) et/ou service(s) : |
| Première catégorie : soit 1 x 12 € = 12 € |
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| Deuxième catégorie : soit 2 x 12 € = 24 € |
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| Troisième catégorie : soit 3 x 12 € = 36 € |
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| Quatrième catégorie : soit 4 x 12 € = 48 € |
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| Cinquième catégorie : soit 5 x 12 € = 60 € |
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| Pour être répertorié dans plus de cinq catégories, vous enregistrez les coordonnées des cinq premières puis vous recommencez la procédure avec les suivantes. |
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